K výsledku histologie po biopsii prostaty přichází 43-letý muž s PSA 5,6 ng/ml. V 1 z 12 vzorků se histologicky prokázal acinární adenokarcinomem, GS 3+3, cT1c. Pacient má zájem o aktivní léčbu. Jakou formu léčby byste pacientovi doporučili?

• pokud pacient odmítá AS (active surveilance) můžeme pacientovi nabídnout operační léčbu nebo radioterapii – jiné formy léčby (fokální léčba, kryoterapie, HIFU, apod.) zatím zůstávají vyčleněny pro prospektivní klinické studie
• operace i RT jsou adekvátní volbou – žádná ze současně dostupných variant aktivní léčby nemá výrazně převyšující benefit ve smyslu celkového a nádor specifického přežití
• důležité je pacienta informovat, že každá aktivní léčba má své nežádoucí účinky
• u mladých pacientů musíme mimo jiné myslet i na:
  1. zvýšené riziko výskytu dalších primárních novotvarů (nejen) urologického původu
  2. zvýšené riziko vzniku sekundárního nádorového onemocnění při volbě radioterapie (EBRT) – nejčastěji kolorektálního karcinomu, karcinomu rekta, popř. karcinomu močového měchýře – a to hlavně u pacientů, u kterých předpokládáme dlouhodobé přežití
• pro bližší informace o ‘‘ideální‘‘ volbě sledujte sekci karcinomu prostaty, kde se budeme touto problematikou detailně zabývat!

Ondřej Příman

U muže s primárně metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty je v prvé řadě indikována chemická (LH-RH agonista či antagonista), ev. chirurgická kastrace. Někteří pacienti mohou zároveň profitovat z kombinace s další systémovou léčbou (ARTA preparáty nebo chemoterapie docetaxelem), případně z lokální kontroly onemocnění (radioterapie prostaty).

Rady a doporučení:

• U každého nemocného je třeba zhodnotit jeho celkový stav (ECOG), rozsah onemocnění a
• únosnost systémové léčby
• Dle poklesu PSA po 7 měsících androgenní blokády lze odhadnout individuální prognózu onemocnění (studie SWOG 9346)
• U nízko-objemového onemocnění (kritéria CHARTEED) lze profitovat přidáním radioterapie primárního nádoru (studie STAMPEDE)
• U vysoce-objemového onemocnění (kritéria CHARTEED) nebo onemocnění s vysokým rizikem (kritéria LATITUDE) zlepšíme prognózu onemocnění přidáním docetaxelu, respektive abirateron acetátu (studie LATITUDE), event. enzalutamidu (studie ENZAMET)

Antonín Brisuda

Správně provedená transuretrální resekce je stále považována za základní pilíř jak diagnostiky, tak i terapie svalovinu neinvadujících nádorů močového měchýře. Dle EAU guidelines jsou možné dva technické přístupy, konvenční a en-bloc resekce, přičemž rozhodnutí, kterou z nich použít, je čistě na zkušenostech operatéra. Velké randomizované studie, které by jednoznačně prokázaly superioritu jedné z metod, zatím chybí.

• V návaznosti na dostupná data mezinárodní panel odborníků vydal doporučení, jakým způsobem designovat budoucí studie řešící tuto problematiku.

• Stejný panel odborníků dle dostupných dat shrnul, že en-bloc resekce tumoru měchýře je zatížena v porovnání s konvenční resekcí nižším rizikem perforace měchýře a současně vyžaduje kratší dobu pooperační laváže měchýře.

• Předchozí doporučení, aby en-bloc resekce byla vyhrazena pouze pro tumory < 3cm již není zmiňováno. Prioritu má kompletní odstranění tumoru umožňující bezpečně určit hloubku invaze. Za účelem odstranění en-bloc resekátu z měchýře je tedy doporučena jeho částečná morcelace na 2-3 části ještě v měchýři a následné odstranění.

• Doporučený lem zdravé sliznice okolo nádoru během transuretrální resekce měchýře je 5mm, bez ohledu na zvolenou metodu. Tedy zhruba šíře jedné standardní resekční kličky.

Jakub Horňák

Vitální, 78letý pacient na duální antiagregaci pro recentně zavedený koronární stent s náhodným nálezem 2,6 cm velkého, intrarenálně uloženého tumoru ledviny. Renální parametry doposud s mírnou elevací (kreatinin 112 umol/l).

• Po koronární intervenci je nejčastěji požadována duální antiagregační terapie minimálně 6 měsíců, její vysazení je i přes případnou náhradu nízkomolekulárním heparinem spojeno s výrazným zvýšením rizika infarktu myokardu.
• Je prokázáno, že tumory ledviny do 3 cm rostou ve většině případů velmi pomalu a zcela vzácně zakládají metastázy.
• Snaha o záchovný výkon je zásadní pro zachování renálních parametrů. Onkologické výsledky resekce ledviny jsou srovnatelné s radikální nefrektomií.
• Miniinvazivní resekce ledviny je standardní léčbou nejen drobných, extrarenálně uložených a dobře lokalizovaných tumorů ledviny, ale i u vybraných intrarenálně uložených tumorů. Podmínkou je dostupnost peroperační sonografie a dostatečné zkušenosti operatéra.
• Radiofrekvenční ablace je alternativní metodou léčby u vysoce rizikových pacientů s velikostí tumoru do 3 cm.
• Odložená robotická resekce ledviny s využitím peroperační sonografie byla bezpečnou léčebnou metodou pro našeho pacienta.

Vojtěch Novák

Upozorněte pacienty a jejich praktické lékaře na riziko podávání pioglitazonu (perorální antidiabetikum, PAD) u pacientů s anamnézou tumoru močového měchýře.

• Vliv diabetes mellitus (DM) a PAD na vznik a průběh nádorů močového měchýře je předmětem zkoumání mnoha studií, prozatím s ne zcela konzistentními výsledky.
• Nicméně antidiabetikum pioglitazon je spojováno s vyšším rizikem vzniku nádoru močového měchýře, a proto je jeho aplikace u pacientů s nádorem močového měchýře (mající nádor aktuálně nebo v anamnéze) či s hematurií nejasného důvodu kontraindikována.

Barbora Žemličková

Jak postupovat u pacienta po parciální amputaci penisu s výslednou histologií pT2G3, který nemá palpačně hmatné tříselné uzliny?

• Až 25 % pacientů s nádorem penisu bez hmatných tříselných uzlin (cN0) má ve skutečnosti ve spádových uzlinách mikrometastázy. U pacientů s histologií > pT1G2 je proto indikována stagingová inguinální lymfadenektomie.
• Možností je buď modifikována inguinální lymfadenektomie (mILND) z oblasti povrchových tříselných uzlin se šetřením vena saphena magna (otevřeně nebo miniinvazivně), nebo provedení biopsie scintigraficky značené sentinelové uzliny (DSNB) Technecia-99m.
• Teprve pokud tyto metody odhalí peropearčně metastázu karcinomu penisu, výkon konvertujeme na bilaterální radikální inguinální lymfadenektomii.

Michael Nekula